F. Comment se traiter aujourd'hui ?

1) Quels sont les traitements disponibles ?

Les traitements pour soigner la spondylarthrite sont nombreux. Ils vont avoir deux objectifs :

• combattre la douleur et l'inflammation par des médicaments dits symptomatiques, c'est à dire ceux qui agissent sur les manifestations de la maladie. Ce sont principalement : les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.) et les corticoïdes (cortisone)
• éviter la survenue des complications éventuelles par des traitements dits de fond, qui eux combattent la maladie elle-même. se caractérisent par le fait qu'ils n'agissent pas immédiatement (contrairement aux traitements symptomatiques), sur l'inflammation et la douleur. Plusieurs semaines sont en général nécessaires avant de pouvoir juger de leur efficacité. Il est donc important de ne pas les arrêter prématurément. On les emploie dans la spondylarthrite, lorsque les traitements symptomatiques (AINS et infiltrations locales), correctement prescrits ne sont pas assez efficaces. À long terme, on espère aussi qu'ils sont capables de modifier le cours évolutif de la maladie. Il s’agit des médicaments suivants : le méthitrexane et le sulfasalazine mais aussi par des biothérapies, en particulier les anti-TNF alpha qui ont une plus grande rapidité d'action que les traitements de fond classiques

Mais le traitement de la spondylarthrite ne se résume cependant pas à prendre des médicaments. Les traitements non médicamenteux sont tout aussi importants :

• la rééducation va chercher à prévenir l'installation d'une raideur, en les faisant bouger correctement et en les mettant au repos dans de bonnes conditions.
• des appareillages tels que des corsets ou d'autres orthèses vont rendre service dans certains cas.
• des gestes locaux sont également possibles, comme les infiltrations de corticoïdes.
• la chirurgie elle aussi peut s'avérer utile dans certains cas.

L'information sur votre maladie est également un point qu'il ne faut pas négliger. Elle peut être délivrée par votre médecin rhumatologue, ainsi qu'au cours de séances collectives où un enseignement sur toutes les facettes de la spondylarthrite ankylosante est délivré par plusieurs spécialistes (rhumatologues, kinésithérapeutes, infirmière, psychologue, etc. Grâce à cette information, vous serez à même de participer activement à la gestion de votre spondylarthrite.

2) Faut-il obligatoirement se traiter ?

Bien évidemment il est important de se soigner. A cet effet, les traitements disponibles actuellement sont efficaces et empêchent que la maladie évolue défavorablement. La complication à éviter est celle de l'ankylose qui peut survenir si l'on ne prend pas certaines précautions. C'est en prenant les médicaments adéquats et en connaissant les bonnes positions à adopter que vous éviterez cet enraidissement.

Se traiter ne se résume cependant pas à prendre uniquement des médicaments, d'autres thérapeutiques sont à suivre comme la rééducation et l'éducation. Il est en effet très important que vous appreniez à prendre en charge votre maladie et en particulier que vous sachiez adapter votre traitement à l'évolution changeante de cette pathologie.

3) Comment bien suivre le traitement prescrit ?

Il est très important, dans la spondylarthrite, de suivre scrupuleusement les traitements prescrits par votre médecin. Toute perte de temps due à une mauvaise efficacité du traitement lorsqu'il est incorrectement suivi est préjudiciable pour la suite.

Cela suppose que l'on vous ait bien expliqué les objectifs du traitement et ce que vous devez en attendre. En particulier tous les traitements n'ont pas le même délai d'efficacité. Certains nécessitent plusieurs semaines avant de faire effet. Il faut donc le savoir pour ne pas vous décourager pendant cette période. N'hésitez donc pas à demander toutes les explications nécessaires à votre médecin. Vous avez une part active à jouer dans la gestion de votre maladie.

De même, il faut que vous sachiez exactement quels sont les effets indésirables les plus fréquents qui peuvent survenir en fonction du traitement prescrit et comment réagir dans ces cas.

4) Que penser des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ?

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont des médicaments incontournables dans la prise en charge de votre spondylarthrite. Leur efficacité dans cette maladie est tellement importante qu'on les considère comme un test diagnostique. En effet, ils apportent une amélioration sur les douleurs rachidiennes inflammatoires de la spondylarthrite bien supérieure à celle que l'on peut constater au cours d'une atteinte arthrosique de la colonne vertébrale. Mais, leur efficacité disparaît en moins de 48 heures, si le traitement est interrompu

Les familles chimiques des AINS sont nombreuses. Il est impossible de prévoir quel produit sera efficace et bien toléré dans votre cas.

• Si celui que l'on vous a prescrit ne semble pas suffisant ou s'il entraîne des effets secondaires, il ne faut pas vous décourager, car votre médecin pourra facilement vous en donner un autre d'une famille différente.
• À l'inverse, si le produit prescrit vous soulage correctement et que vous le tolérez bien, il n'y a aucune raison d'en changer.

En effet, la perte d'efficacité au cours de l'évolution est en général due à une évolution de la maladie et non à une résistance à l'AINS. Il faut alors que votre médecin réajuste votre traitement.

Différents modes d'administration existent. En général, et en dehors des crises aiguës, la voie orale est choisie.

• Les formes à libération prolongée permettent de diminuer le nombre de prise par jour car leur durée d'action est prolongée. C'est une forme adaptée si vous souffrez de douleurs nocturnes : 1 prise d'un AINS à libération prolongée le soir au dîner permet de couvrir toute la nuit.
• L'acide acétylsalicylique ou aspirine, est très peu employé au cours de la spondylarthrite, car il entraîne de nombreux effets secondaires digestifs. C'est toutefois un produit que vous possédez peut être dans votre armoire à pharmacie et que vous utilisez volontiers contre divers problèmes douloureux. Il faut savoir dans ce cas, qu'à partir de 2 grammes par jour, l'effet anti-inflammatoire apparaît et qu'il ne faut surtout pas l'associer à un autre anti-inflammatoire. Donc, si vous prenez de l'aspirine de vous même, signalez-le à votre médecin !
• La phénylbutazone a longtemps été volontiers administré pour traiter les spondylarthrites car ce produit, étant éliminé très lentement de l'organisme (cinq jours pour une élimination de 50%), avait une durée d'action longue. Cela permettait de diminuer la fréquence des prises. Mais, cette présence prolongée de la molécule dans l'organisme exposait également à un risque accru d'effets secondaires. En particulier, la phénylbutazone peut entraîner une baisse du nombre des cellules sanguines (surtout les globules blancs et les plaquettes). Une surveillance stricte par des prises de sang sera donc instaurée si ce produit vous est prescrit. Toute angine traînante non expliquée, ou tout saignement notamment des gencives au brossage des dents, doivent vous amener à consulter immédiatement votre médecin. Même si ces complications sont réversibles, l'existence d'AINS tout aussi efficaces, en on fait limiter l'usage.

Les AINS présentent, comme tous les médicaments, des effets indésirables. Parmi ces derniers, on leur reproche particulièrement leur mauvaise tolérance digestive. Si vous redoutez particulièrement les effets secondaires digestifs des AINS (ce qui est une crainte très répandue chez les patients), il faut savoir qu'il existe aujourd'hui des moyens de prévenir ce risque et que votre médecin, s'il le juge utile, vous prescrira une protection gastrique. Ce ne doit pas être (sauf cas exceptionnel) un motif pour refuser de prendre ces médicaments

Vous avez probablement entendu parler de la dernière génération des AINS qui est celle des coxibs. Sans entrer dans les détails, sachez que ces nouveaux produits sont aussi efficaces que les AINS dits « classiques », mais qu'ils sont globalement mieux tolérés sur le plan digestif. Toutefois, dans la spondylarthrite, il est fréquent que des manifestations intestinales inflammatoires (entérocolites) compliquent cette pathologie. Or, dans ces cas les études ont montré que les coxibs, tout comme les AINS classiques peuvent aggraver ces entérocolites. En dehors de ces complications, d'autres effets secondaires existent. Il faut signaler à votre médecin, si vous souffrez d'hypertension artérielle et quels sont les médicaments que vous prenez dans ce cas, car les AINS pourraient alors avoir éventuellement des effets sur la fonction rénale

L'âge favorise la survenue d'effets secondaires des AINS, en particulier digestif et rénal. Votre médecin pourra donc être amené des solutions de rechange
 

5) Que faire contre la douleur ?

La douleur est fréquente au cours de la spondylarthrite. L'un des objectifs principaux des traitements est de la minimiser le plus possible. C'est le rôle en premier lieu des antalgiques car ils permettent de vous soulager rapidement. De plus, à la différence des AINS, ils sont bien tolérés sur le plan digestif et en général sans danger.

Vous pouvez les prendre aussi bien pendant un repas qu'en dehors, ce qui vous laisse une marge de manœuvre pour adapter au mieux les prises en fonction de votre douleur.

Si votre douleur a tendance à être permanente, il vaut mieux prendre les antalgiques à intervalles réguliers, sans attendre que la douleur ne réapparaisse pour reprendre le médicament suivant.

Le paracétamol est le chef de file des antalgiques. Il peut vous être prescrit seul ou en association avec d'autres molécules comme la codéine, le dextropropoxyphène ou le tramadol. Il est parfaitement toléré à condition de respecter les doses prescrites.

De nombreux antalgiques existent, et dans le cadre d'une douleur chronique comme celle observée fréquemment au cours de la spondylarthrite, une hiérarchie a été établie pour la prescription des différentes molécules. Votre médecin déterminera donc, en fonction des caractéristiques de votre douleur, quel est l'antalgique le mieux adapté.

6) Que faire contre l’ankylose ?

L'ankylose est la tendance naturelle de l'évolution d'une spondylarthrite. Heureusement, des solutions existent pour d'une part empêcher ou retarder sa survenue, et d'autre part lutter lorsqu'elle est s'installée

• Un des premiers moyens de prévention est de tout faire pour raccourcir la durée de la poussée inflammatoire. On sait en effet que pendant celle ci, le corps a tendance spontanément à se mettre en position de repli. Il en résulte de mauvaises attitudes tant au niveau de la colonne vertébrale, qu'au niveau des articulations atteintes. En diminuant la durée de ces poussées, en particulier grâce aux anti-inflammatoires, vous diminuerez le risque de voir vos articulations ou votre colonne vertébrale se mettre en mauvaise position
• Il faut ensuite connaître quelques mouvements de rééducation qui permettront de conserver toute l'amplitude de vos mouvements. Cela peut se résumer à de simples postures pendant 20 minutes par jour. L'idéal est bien sur de continuer ou d'entreprendre une activité physique régulière et sportive si possible.
• Enfin, si une raideur s'est installée, une prise en charge multidisciplinaire (rhumatologue, médecin de rééducation, kinésithérapeute, ergothérapeute), sera utile afin de vous donner des conseils adaptés à votre cas.

7) Que faire en cas d'atteinte oculaire ?

L'atteinte oculaire la plus fréquente est l'uvéite. Devant tout épisode d'œil rouge et douloureux il faut consulter très rapidement votre médecin. Lorsque le diagnostic d'uvéite est confirmé, le traitement fait appel en général à un collyre à base de corticoïdes à instiller dans l'œil. D'autres collyres sont associés afin d'éviter la formation de cicatrices.

Si les épisodes d'œil rouge et douloureux ont tendance à se reproduire très souvent, votre médecin vous indiquera peut être dans quelles circonstances administrer ces traitements. Dans tous les cas, les conseils d'un ophtalmologiste sont nécessaires.

8) Que faire en cas d'atteinte digestive ?

Les atteintes digestives sont souvent rencontrées au cours des spondylarthrites. Si c'est votre cas, plusieurs possibilités existent.

• Si vous souffrez d'une atteinte digestive inflammatoire, associée à votre spondylarthrite, votre médecin va privilégier un traitement efficace sur les deux pathologies : c'est la sulfasalazine.
• Un autre problème est celui de l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils peuvent être eux mêmes responsables de troubles digestifs, en dehors de toute atteinte intestinale liée à la spondylarthrite. Dans ce cas, il peut suffire de changer de molécule pour que ces signes disparaissent.

9) Que faire en cas d'atteinte cutanée ?

L'atteinte cutanée observée au cours de la spondylarthrite est le psoriasis. Si vous êtes dans ce cas, le traitement dépendra de l'étendue des lésions, de leur gravité et de la gêne que vous ressentez.

• Lorsque l'atteinte est peu étendue, votre médecin vous prescrira des traitements locaux, à appliquer sur les lésions directement. Sur des lésions sèches, il vaut mieux appliquer des pommades, tandis que sur les plis, les crèmes et lotions sont préférables. Ces traitements sont à base de corticoïdes pour la peau et / ou de dérivés de la vitamine D (calcipotriol).
• Si l'atteinte est très étendue, votre médecin peut décider d'un traitement général. Plusieurs produits sont disponibles, en fonction de votre cas (acitétrine, methotrexate, ciclosporine)

La photothérapie est un moyen efficace de lutter contre les lésions du psoriasis. Il s'agit de vous exposer à des rayons ultraviolets B. Il existe également une technique appelée la puvathérapie. Elle consiste à administrer un produit (psoralène photosensibilisant) deux heures avant une exposition aux rayons ultraviolets A. Trois séances par semaine sont en général nécessaires. L'inconvénient de ces méthodes est l'accélération du vieillissement de la peau.

L'efficacité de la photothérapie est jugée bonne puisqu'elle entraîne une rémission des lésions dans 80% des cas en 3 à 6 semaines de traitement.

10) Les corticoïdes (cortisone) sont-ils utiles ?

Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite n'est pas une bonne indication pour les corticoïdes par voie orale ou intraveineuse. Elle est le plus souvent inefficace sur les douleurs rhumatismales de cette maladie : les douleurs rachidiennes et articulaires ne sont pas soulagées. A l'inverse, les infiltrations de corticoïdes qui consistent à injecter localement au site même de l'inflammation (dans l'articulation ou le rachis) sont tout à fait efficaces dans la spondylarthrite.

Il en va différemment des manifestations extra-articulaires de cette maladie, qui elles, sont sensibles aux corticoïdes, que ce soit par voie locale ou générale :

• l'atteinte oculaire, surtout l'uvéite antérieure, est bien soulagée par une corticothérapie locale en collyre
• les atteintes cutanées à type de psoriasis, sont bien contrôlées par des applications locales de corticoïdes
• les manifestations inflammatoires intestinales, voient leurs poussées régresser par une corticothérapie par voie orale.

11) La sulfasalazine : qu'est ce que c'est ?

C'est actuellement le seul traitement de fond classique qui a démontré formellement son efficacité au cours de la spondylarthrite. Cette molécule était depuis des dizaines d'années utilisée dans certaines maladies inflammatoires du tube digestif. Elle est particulièrement efficace sur les atteintes articulaires périphériques de la spondylarthrite  et dans les formes associées à une manifestation intestinale inflammatoire. Toutefois son efficacité sur les atteintes axiales n'est pas démontrée.

Elle se prend par voie orale, en comprimés dont la dose est régulièrement augmentée au cours des quatre premières semaines pour atteindre une dose habituelle de 4 comprimés (de 500 mg) par jour, soit 2 grammes. On peut augmenter la posologie jusqu'à 3 grammes par jour, en deux à trois prises quotidiennes.

La sulfasalazine va commencer à agir dans un délai de 6 semaines à 6 mois. Si aucune amélioration n'est survenue dans ce délai, il est inutile de poursuivre le traitement.

Lorsqu'une rémission est obtenue, la durée du traitement n'est pas formellement établie. On poursuit en général le traitement pendant au moins deux ans.

Les effets indésirables susceptibles de survenir sont surveillés grâce à la réalisation régulière d'une prise de sang vérifiant les globules sanguins ainsi que la fonction hépatique. Votre médecin vous expliquera les manifestations pouvant survenir au cours du traitement, les plus fréquentes étant des troubles digestifs à type de nausées ou vomissements, ou de troubles du goût. Des précautions particulières sont également à prévoir si vous êtes sous anticoagulant ou antidiabétique car la sulfasalazine peut accentuer leur effet.

12) Le méthotrexate : qu'est ce que c'est ?

Le méthotrexate, utilisé pour traiter les psoriasis sévères, peut être prescrit dans les cas de spondylarthrite sévère, mais son efficacité n'est démontrée que pour les atteintes périphériques.
Son usage est simple, puisqu'il se prend une fois par semaine, soit sous forme d'une injection intramusculaire, soit en comprimés. La posologie varie entre 5 et 25 milligrammes par semaine.

Quatre à six semaines sont nécessaires pour que le méthotrexate commence à agir. Un délai de trois à quatre mois, est suffisant pour avoir une idée précise de son efficacité.

Une surveillance stricte est indispensable afin de prévenir ou de diagnostiquer au plus vite ses rares effets indésirables. Des bilans (prise de sang) devront être pratiqués avant la mise en route et pendant toute la durée du traitement.

Votre médecin vous détaillera les précautions à prendre. En particulier, il faut veiller à avoir une contraception efficace pendant toute la durée du traitement. Si en cours de traitement vous présentez des signes pulmonaires (toux ou essoufflement) ou si vous avez de la fièvre, vous devez immédiatement en aviser votre médecin. Du fait de sa toxicité hépatique potentielle, il est également recommandé de modérer la prise d'alcool pendant la durée du traitement. Si vous devez vous faire opérer ou vacciner, n'oubliez pas de préciser au médecin que vous prenez du méthotrexate.

13) Les biothérapies : qu'est ce que c'est ?

Depuis quelques années, une nouvelle famille de produits est apparue : les biothérapies. Cette dénomination vient du fait qu'ils sont créés grâce à la biologie. Ainsi, on peut aujourd'hui cultiver des cellules et leur faire synthétiser un anticorps dirigé spécifiquement contre une cible bien particulière suspectée dans le déclenchement ou l'entretien d'une maladie. C'est le cas par exemple pour le Tumour necrosis factor alpha (TNF alpha) qui est présent à l'état normal dans l'organisme et actif dans les processus de défense de l'organisme. Au cours de la spondylarthrite, l'activité du TNF-alpha est beaucoup trop élevée. On a donc réussi à fabriquer des anti-TNF alpha qui s'opposent à son action inflammatoire.

Aujourd'hui pour la spondylarthrite, sont commercialisés 3 produits dirigés contre le TNF-alpha :

• l'infliximab (Remicade ©)
• l'étanercept (Enbrel ©)
• l'adamilulab (Humira ©)

Les anti-TNFalpha utilisés dans la spondylarthrite démontrent non seulement un effet symptomatique très puissant et complet, mais ils empêchent probablement l'évolution vers la destruction articulaire et vers l'ankylose osseuse.

Le mode de fabrication rend compte en partie du coût très élevé de ces traitements.

Dans la spondylarthrite ankylosante, ces produits semblent donc remarquablement efficaces tout en présentant dans l'ensemble peu fréquemment des effets secondaires (même si la surveillance doit être extrêmement rigoureuse tout au long de leur administration).

Leur prescription appartient aujourd'hui aux rhumatologues hospitaliers. Il faut en effet répondre à plusieurs critères pour pouvoir en bénéficier. Le suivi est ensuite souvent assuré en ville. Ils sont en général administrés après échec des traitements de fond traditionnels dans les atteintes articulaires périphériques ou extra-articulaires sévères, ainsi que dans les atteintes axiales (rachis et sacro-iliaque) résistantes aux traitements AINS bien conduits.

De nombreuses pathologies, en cours ou anciennes, doivent être éliminées avant de prescrire ces anti-TNFalpha. La surveillance doit être effectuée très régulièrement et pendant toute la durée du traitement.

Selon le produit choisi, l'administration se fait

• soit en perfusion intraveineuse à l'hôpital en hospitalisation de jour toutes les 8 semaines
• soit par voie injection sous cutanée une fois par semaine ou tous les 14 jours.

On peut juger de l'efficacité de ces produits au bout de 12 semaines. Néanmoins, les 3 médicaments anti-TNFalpha ont un délai d'action courte. Ils peuvent commencer à agir dans les 15 jours après la première injection.

Comme tous les médicaments, les anti-TNF ont des effets indésirables. De par leur mécanisme d'action (blocage d'un élément actif dans les défenses de l'organisme), ces produits posent des problèmes de tolérance vis à vis des infections et peut être du développement de certaines tumeurs.

Les effets indésirables sont presque les mêmes pour ces trois produits.

• Les risques infectieux, en particulier le réveil d'une tuberculose ancienne insuffisamment traitée, représentent le principal problème. Le dépistage d'une tuberculose pré existante est donc un pré requis avant la prescription de tout anti-TNFalpha. Comme il existe un risque potentiel d'aggravation d'une éventuelle infection banale, vous devez consulter votre médecin au moindre doute.
• Quelques cas d'aggravation ou d'apparition de signes évoquant une sclérose en plaque sont signalés.
• D'exceptionnelles insuffisances cardiaques ont été rapportées.

Des incertitudes existent également sur le long terme malgré le fait que les anti-TNFalpha aient déjà été prescrits à plus de 1,5 million de personnes dans le monde. Il faut en effet un recul d'environ 10 ans, ce qui n'est pas encore le cas, pour savoir s'il existe ou non un risque d'apparition de lymphome ou cancer du sang. Les données actuelles sont plutôt rassurantes mais un suivi très attentif est actuellement en cours.

La surveillance est régulière et obligatoire, par ailleurs votre médecin vous expliquera toutes les circonstances qui doivent vous faire consulter au plus vite en cas d'apparition d'un effet indésirable.

Par exemple, toute fièvre doit vous conduire le jour même chez votre médecin traitant afin de discuter d’une éventuelle antibiothérapie et suspendre transitoirement l'anti-TNFalpha.

Il est indispensable d'avoir une contraception efficace pendant toute la durée du traitement. De même, si une intervention chirurgicale est envisagée, elle doit être programmée de façon à modifier le traitement comme il convient.

14) Les infiltrations de corticoïde sont-elles utiles ?

Une infiltration de corticoïdes consiste à injecter à l'intérieur même de l'articulation concernée, des corticoïdes. Bien souvent redoutés par les patients car insuffisamment expliqués, ces gestes (réalisés par un médecin compétent) sont d'une grande utilité au cours de la spondylarthrite. Les infiltrations de corticoïdes permettent de lutter contre l'inflammation qui se produit dans l'articulation. Leur action très rapide sur la douleur, l'inflammation et les possibilités de mouvement leur confèrent tout leur intérêt.

Pour garantir le maximum d'efficacité, les infiltrations doivent être correctement ciblées. C'est à dire que le produit doit être injecté exactement sur le site inflammatoire. Cela explique que l'on pourra vous proposer dans certains cas de réaliser ce geste en s'aidant par exemple d'un guidage radiographique ou tomodensitométrique. C'est par exemple indispensable pour l'infiltration des articulations sacro-iliaques. Ces dernières sont en effet trop profondes pour être atteintes au jugé.

Il faut bien évidemment respecter certaines règles, et en particulier ne pas les répéter trop souvent. En général, on considère qu'il n'est pas raisonnable de pratiquer plus de 3 ou 4 infiltrations par an pour une même articulation. Lorsqu'une ou quelques articulations restent enflammées malgré les traitements médicamenteux, les infiltrations constituent une excellente alternative pour régler le problème et amener l'indolence.

Quelques précautions sont à prendre après une infiltration. Il est recommandé de mettre l'articulation infiltrée au repos pendant 48 heures de façon à augmenter et à prolonger l'action de l'injection articulaire.

Une réaction douloureuse dans les suites immédiates du geste est possible mais non obligatoire. Elle est sans gravité. À l'inverse, si au bout de 48 heures la douleur devient plus importante et/ou si une fièvre apparaît, il faut tout de suite consulter votre médecin. En effet le risque du développement d'une infection au sein de l'articulation est la complication à redouter. Mais il faut garder à l'esprit que c'est un risque rare puisqu'il est d'environ 1 cas sur 50 000 infiltrations.

référence

Cet article a été réalisé sur la base des renseignements que j’ai pu glaner sur le site de la Société française de rhumatologie.

http://www.rhumatologie.asso.fr

J’y ai cependant fait ressortir en caractère gras tout ce qui se rapportait plus spécifiquement à l’Uvéite car ...

L'une des manifestations de cette maladie peut être

L'UVEITE